Prywatna opieka medyczna Vision
Grupowa opieka medyczna Vision
Zakres opieki medycznej Vision
Wykaz placówek medycznych
Jak działa Vision?
Jak skorzystać z Vision?
Kontakt
Zamów rozmowę z konsultantem
Zamów Vision on-line
fastmed.pl
Warszawa
ul. Grochowska 174/176
tel. 604 355 417
tel. (22) 428 27 12
Nadawca
Miasto
Telefon
Email
Zamów Vision on-line
*
- pole wymagane
Termin rozpoczęcia ubezpieczenia:
*
1 stycznia
1 lutego
1 marca
1 kwietnia
1 maja
1 czerwca
1 lipca
1 sierpnia
1 września
1 października
1 listopada
1 grudnia
Rodzaj ubezpieczenia:
*
Vision Basic
Vision Silver
Vision Gold
Vision Diamond
Dane osobowe:
Imię:
*
Nazwisko:
*
Płeć:
*
kobieta
mężczyzna
Nr dokumentu tożsamości:
*
PESEL:
*
Wzrost w cm:
*
Waga ciała w kg:
*
Czy istnieje u Pani/Pana wada wzroku?
*
jeżeli tak:
wada oka lewego w dioptriach
wada oka prawego w dioptriach
nie
tak
Adres zameldowania:
Ulica:
*
Nr domu/mieszkania :
*
Miejscowość:
*
Kod pocztowy:
*
Adres korespondencyjny (wypełnić jeżeli inny niż adres zameldowania):
Ulica:
Nr domu/mieszkania :
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Dane kontaktowe:
Telefon kontaktowy:
*
Adres email:
*
Dodatkowe informacje:
W związku z art.23 ust.1 pkt 1 i ust.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz 883) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez fastmed.pl w systemach informatycznych moich danych osobowych.
Copyright 2006-2010 fastmed.pl. Wszelkie prawa zastrzeżone.